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個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)

http://m.djtrjvjv.cn　 2011-2-20 16:55:35　 來(lái)源：

個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)

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　　│　投　│姓名：　　│男　女　│未婚　 已婚 │　行業(yè)(工種)　│　　　　　　│　 職業(yè)編碼　 │　　│

　　│　保　├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┼───────┼────────┤

　　│　人　│出生日期：　年　月　日　│　身份證號(hào)碼　　│與被保險(xiǎn)人關(guān)系│　　　　　　　　│

　　│　　　├────────────┴───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話或?qū)ず簟　々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│通訊地址或收費(fèi)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼─────┬──────┬────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤

　　│　被　│姓名：　　│男　女　│未婚　已婚　│　行業(yè)(工種)　│　　　　　　│職業(yè)編碼　　　│　　　　　　　　│

　　│　保　├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤

　　│　險(xiǎn)　│出生日期：　年　月　日　│身份證號(hào)碼(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫(xiě)并注明證件名稱)　│

　　│　人　├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　電話或?qū)ず簟々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　│

　　│　　　├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│受益人姓名　　　　　　　│身份證號(hào)碼　　　│與被保險(xiǎn)人關(guān)系│　　　　　　　　│

　　│　　　├─────┬──────┼────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤

　　│　　　│姓名：　　│男　女　│未婚　已婚　│行業(yè)(工種)　　│　　　　　　│職業(yè)編碼　　　│　　│

　　│　　　├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤

　　│　　　│出生日期：　年　月　日　│身份證號(hào)碼(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫(xiě)并注明證件名稱)　│

　　│　　　├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話或?qū)ず簟　々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│受益人姓名　　　　　　　│身份證號(hào)碼　　　│與被保險(xiǎn)人關(guān)系│　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保事項(xiàng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　│　　險(xiǎn)種名稱　│　　保障類別　│　 保額或份數(shù)　　 │費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)│　被保險(xiǎn)人職業(yè)加費(fèi)　│　暫收保險(xiǎn)費(fèi)　　│

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　　│基本險(xiǎn)│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　￥：　　│

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　　│　附　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　￥：　　　　　│

　　│　加　├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│　險(xiǎn)　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　￥：　　　　　│

　　│　　　├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　￥：　　　　　│

　　├───┴───────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┴────────┤

　　│　暫收保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：(大寫(xiě))　　萬(wàn)　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　　￥：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　繳費(fèi)方式：　　年繳　　半年繳　　季繳　　月繳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　繳費(fèi)期限：　　躉繳　　10年繳　　15年繳　　20年繳　　30年繳　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　領(lǐng)取方式；　　定期　　一次性　　月領(lǐng)　　領(lǐng)取年齡：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　領(lǐng)取形式：　　自領(lǐng)　　銀行轉(zhuǎn)賬　　賬戶姓名：　　賬號(hào)：　　　　　│

　　├───┬──┬──────┬───────────────────────────────────────────┤

　　│　繳　│　首│集體繳費(fèi)　│　　　　　　　 現(xiàn)金　支票(支票號(hào)：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬　　　　 │

　　│　費(fèi)　│　期│個(gè)人繳費(fèi)　│　　賬戶姓名：　　　　　　　　　　賬號(hào)：　│

　　│　形　├──┼──────┼───────────────────────────────────────────┤

　　│　式　│　續(xù)│集體繳費(fèi)　│　　　　　　　 現(xiàn)金　支票(支票號(hào)：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬　　　　 │

　　│　　　│　期│個(gè)人繳費(fèi)　│　　賬戶姓名：　　　　　　　　　　 賬號(hào)： │

　　├───┴──┴──────┴───────────────────────────────────────────┤

　　│被保險(xiǎn)人是否投保過(guò)或正在申請(qǐng)其他人壽保險(xiǎn)：　　是　　　 否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　├─────────────┬─────┬───────┬───────┬──────┬──────────────┤

　　│　　承保公司　　　　　　　│ 險(xiǎn)種名稱 │　份數(shù)或保額　│　　承保日期　│　保單現(xiàn)狀態(tài)│　　　　　 備注　　　　　　 │

　　├─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───┬─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┴──────────────┤

　　│　其　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　他　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　聲　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└───┴─────────────────────────────────────────────────────┘

　　

　　┌──────────────────────────────────────────────────────┐

　　│請(qǐng)?zhí)顚?xiě)或回答下列問(wèn)題，并在所先項(xiàng)后的“”中打“√”。選“是”者，請(qǐng)?jiān)凇敖】祩渥ⅰ敝性敿?xì)說(shuō)明。　　　　　　　│

　　├──┬──────────────────────────────────────────┬────────┤

　　│　被│1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│1．是　　否 │

　　│　保│2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│2．是　　否 │

　　│　險(xiǎn)├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　人│3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否曾經(jīng)吸　 │3．是　　否 │

　　│　健│煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時(shí)因何種原因停止吸煙?___________　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　康│4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。　　　│4．是　　否 │

　　│　告│5．是否接到過(guò)醫(yī)生對(duì)你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?　　　　　　　　　　　　　　　　　│5．是　　否 │

　　│　知├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　書(shū)│6．被保險(xiǎn)人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(hiv)的檢驗(yàn)?(如有請(qǐng)?zhí)峁�檢查結(jié)果)　　　　　　　 │6．是　　否 │

　　│　　│7．被保險(xiǎn)人或配偶在過(guò)去六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不 │7．是　　否 │

　　│　　│振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病 │8．是　　否 │

　　│　　│、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲│　　　　　　　　│

　　│　　│非乙型肝炎帶菌者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│9．是　　否 │

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│被保險(xiǎn)人是否曾治療或被告知患有下列疾病：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │10．是　　否│

　　│　　│11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病?　　　　　　　　　 │11．是　　否│

　　│　　│12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?　　　　　　　　　　 │12．是　　否│

　　│　　│13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、│13．是　　否│

　　│　　│直腸或肛門(mén)之疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │14．是　　否│

　　│　　│15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │15．是　　否│

　　│　　│16．風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤(pán)突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等│16．是　　否│

　　│　　│疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │17．是　　否│

　　│　　│18．性傳播疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│18．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│在過(guò)去五年內(nèi)你(你們)是否曾：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│19．被建議不宜獻(xiàn)血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │19．是　　否│

　　│　　│20．做過(guò)x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗(yàn)或其他?(如有請(qǐng)?zhí)峁┰\斷報(bào)告)　　　　　　　│20．是　　否│

　　│　　│21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療?　　　　　　　 │21．是　　否│

　　│　　│22．有任何殘疾、異常或健康不良?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │22．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│婦女適用：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│23．是　　否│

　　│　　│24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │24．是　　否│

　　│　　│25．曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?　　　　　　　　│25．是　　否│

　　│　　│26．曾否因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?　　　　　　　　　　　 │26．是　　否│

　　│　　│27．家庭成員中，曾否有人患過(guò)乳癌?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │27．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│28．被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │28．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│29．您配偶的壽險(xiǎn)保額__________，投保公司為_(kāi)________、__________、__________。　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│　　如果被保險(xiǎn)人是兩人，則壽險(xiǎn)保額總計(jì)為　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│30．身高_(dá)________厘米　體重公斤　最近一次體檢時(shí)間_______年_____月_____　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│　　體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│　　如果被保險(xiǎn)人是兩人，則另一人情況請(qǐng)?jiān)诤竺嬷貜?fù)_______________________。　　　　　 │　　　　　　　　│

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　　│健康│　　上述問(wèn)題如答“是”請(qǐng)注明編號(hào)并詳細(xì)說(shuō)明，如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情│

　　│備注│況及目前狀況。對(duì)本投保書(shū)及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│聲　│　　本人對(duì)保險(xiǎn)條款已了解，對(duì)受益人的指定均認(rèn)可，且在投保書(shū)中的所有陳述和告知均完整、真實(shí)，如有隱瞞或日│

　　│明　│后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保險(xiǎn)單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險(xiǎn)合同，不負(fù)給付責(zé)任。　　　　　　　　　　　　│

　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　│　　投保人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　 被保險(xiǎn)人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　 │

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　　│第一部分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│1．主險(xiǎn)名稱：　　　　　　　　　　　　　 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：　　元(￥　　)　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　　　　　　　　　　　　主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│2．被保險(xiǎn)人姓名：　　身份證號(hào)碼　　性別：　　出生日期：　年　月　日　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│年齡：　　　民族　　　　未婚　　　　 已婚　　　　 職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě))　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│住所(如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│電話號(hào)碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵編　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│*若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下欄。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│3．投保人姓名：　　身份證號(hào)碼　　性別：　　出生日期：　年　月　日　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│年齡：　　　　 民族　　　　 未婚　　　　　已婚　　　 職業(yè)：　　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě))　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│住所(如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│電話號(hào)碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系：　　　　　　　　郵編　　　│

　　├───────┬───┬──────┬───────┬────┬─────────┬───┬────┤

　　│4．受益人姓名 │ 性別 │ 身份證號(hào)碼 │與被保險(xiǎn)人關(guān)系│受益份額│　　住　　所　　　│ 郵編 │聯(lián)系電話│

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　　│　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│　　　　│

　　├───────┴───┴──────┴───────┴────┴─────────┴───┴────┤

　　│*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　├────────────────────┬────────────┬─────┬──────────┤

　　│　　　　　5．附加險(xiǎn)名稱　　　　　　　　 │　　　 保險(xiǎn)金額　　　　 │ 交費(fèi)方式 │　　　保險(xiǎn)費(fèi)　　　　│

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　　│(1)附加意外傷害保險(xiǎn)特約　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(2)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│　　①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金　　　　　　  │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│　　②意外傷害醫(yī)療津貼　　　　　　　  │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(3)附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險(xiǎn)特約　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(5)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(6)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

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　　│6．主險(xiǎn)名稱：　　　　　 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 元(￥　　)　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│7．付款方式：現(xiàn)金　　　　支票　　　　　自動(dòng)轉(zhuǎn)賬　　　　　自行交納　　　　　　　　　　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│8．特別約定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│第一部分　告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查)。　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫(xiě)告知事項(xiàng)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫(xiě)“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。　　　　　│

　　├────────────────┬───────────────────────────────────┤

　　│　　　　　關(guān)于被保險(xiǎn)人　　　　　│　　　　　　　　　關(guān)于投保人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│1．工作單位名稱：　　　　　　　 │1．工作單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│2．過(guò)去二年平均年收入　　元。　 │2．過(guò)去二年平均年收入　　元。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│3．身高_(dá)___厘米；體重____公斤。 │3．身高_(dá)____厘米；體重______公斤。　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────────────┴─────────────────────────────┬─────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 關(guān)于被保險(xiǎn)人 │關(guān)于投保人│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 是　否　 │　是　否　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車(chē)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│9．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)?　　　 　　 │　　　│

　　│10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支。　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)。　　　　　 　　 │　　　│

　　│12．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病?　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│　　(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│13．過(guò)去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│14．過(guò)去10年內(nèi)是否患有下列疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　(1)冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病　先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　 │　　　│

　　│　　(2)腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動(dòng)脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(3)哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫、肺結(jié)核　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(4)萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎　肝硬化　膽石癥　膽囊炎　　　　　 │　　　│

　　│　　(5)腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(6)白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(7)癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病　遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(8)糖尿病　膠原性疾病　貧血病　紫癜病　甲狀腺病　風(fēng)濕病　藥物過(guò)敏　職業(yè)病　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　　 艾滋病　hiv對(duì)抗陽(yáng)性　乙肝病者攜帶　椎間盤(pán)突出病　肛門(mén)疾病　闌尾炎　　　　　 　　 │　　　│

　　│　　(9)是否有上述(1)(8)以外的疾病或受傷?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│15．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　 　　 │　　　│

　　│16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　(1)視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│17．16歲以上女性：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│　　過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? 　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│18．直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽(yáng)性或　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　是乙肝病毒攜帶者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　└──────────────────────────────────────────────┴─────┘

　　

　　┌──────────────────────────────────────────┐

　　│說(shuō)明：(以上418項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、│

　　│診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└──────────────────────────────────────────┘

　　

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　　│聲明與授權(quán)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī) │

　　│定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出│

　　│保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險(xiǎn)公 │

　　│司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書(shū)的影印本也同　│

　　│樣有效。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　被保險(xiǎn)人(簽名)　　　　 投保人(簽名)　　　投保申請(qǐng)日期　　　 年　　 月　　 日　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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日期：2011-2-20 16:55:35 | 關(guān)閉 |  分享到：新浪微博分享 QQ空間 開(kāi)心人人QQ/MSN