行政復議授權委托書
委托人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號
碼 住所 （聯系地址） 郵政編碼
聯系電話
委托單位：（名稱） 住所 （聯系地址） 郵政編碼
聯系電話
法定代表人或主要負責人(姓名） 職務
代理人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號碼
工作單位 住所 （聯系地址）郵政編碼 聯系電話
我（們/單位）不服 （被申請人）（具體行政行為） ，向國家食品藥品監督管理局提出行政復議申請，現委托 （代理人姓名） 在我（們/單位）與 （被申請人全稱） 一案中，作為我（們/單位）參加行政復議的代理人。
委托期限為：
代理權限如下：
委托人 （簽字或者蓋章）：
（委托單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章）：
代理人（簽字或者蓋章）：
年 月 日
（委托單位公章）
填寫說明：
1.一般授權委托書只授予代理人代為進行行政復議程序的權利，而無權處分實體權利，在委托書上只需寫明“一般委托”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如撤回、變更行政復議請求、進行和解、調解，提出、放棄、變更行政賠償請求等。特別授權要對所授予的實體權利作出列舉性的明確規定，否則視為一般委托。
2.授權委托書須由委托人、代理人雙方簽名或者蓋章。
3.以律師身份代理的，需同時提交所在律師事務所相關證明材料。
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