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　　┃罪犯姓名　　　　　　　　　　┃　┃性別　　　┃　┃年齡　　┃　　　┃罪名　┃　　┃

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　　┃原 判　　　　　　　　　　　 ┃自年　月　日　┃　刑　　期　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃至年　月　日　┃　變　　動　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃　羈押前住址　　　　　　　　┃　　　　　　　┃　暫予監外　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　┃　執行地址　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃　　　　 上次暫予監　　　　 ┃自年　月　日　┃　　延長　　┃　　自　年　月　日　┃

　　┃　　　　 外執行期限　　　　 ┃至年　月　日　┃　　期　限　┃　　至　年　月　日　┃

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　　┃　　　 保證人　　　　　　　 ┃　與罪犯　　　┃保證人　　　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　的關系　　　┃　住址　　　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃延期理由┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃看地所或┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃拘役所意┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃見　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃主管公安┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃機關意見┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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