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     申請(qǐng)人：____________________

     申請(qǐng)人因……一案，向你院提出管轄異議。

     請(qǐng)求事項(xiàng)_________________________________________________________________________________________________________

     事實(shí)與理由: _____________________________________________________________________________________________________

    此致
______人民法院

申請(qǐng)人：__________
____年____月____日