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　　申請(qǐng)人：(基本情況)_________

　　被申請(qǐng)人：(基本情況)________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫明請(qǐng)求給付金錢或者有價(jià)證券的數(shù)量)

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　　事實(shí)和理由： 　　被申請(qǐng)人欠申請(qǐng)人XXX元人民幣，現(xiàn)到期后，被申請(qǐng)人拒不旅行還款的義務(wù)，為此，申請(qǐng)人提出貴院下達(dá)支付令之申請(qǐng)。請(qǐng)依法核準(zhǔn)。(寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實(shí)和根據(jù))

　　此致

　　_____人民法院

　　申請(qǐng)人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日