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商標名稱：

商標注冊號：

類別：

備案號：

原許可人名稱：

原被許可人名稱：

原許可使用合同起止日期：

代理組織名稱：

申請項目：   

    申請人章戳(簽字)：                                                                                  理組織章戳：

 代理人簽字：    

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．變更項目可以是“變更許可人名稱”、“變更被許可人名稱”。

3．馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母“G”以示區分。

4．申請項目的證明文件另附。

5．共有商標許可變更，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人的授權。