申請日期______________________________
申請編號______________________________類別________
申請人名稱______________________________
申請人地址______________________________
聯(lián) 系 人______________ (章戳)
電話號碼______________ 年 月 日
郵政編碼□□□□□□ 商標(biāo)規(guī)費(fèi)：
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證件名稱______________
證件號碼______________
發(fā)證機(jī)關(guān)______________
代理人：______________
地
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