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（）ХХ字第ХХ號 

　　根據ХХ人民法院第ХХ號刑事判決書，茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住臺灣省ХХ市ХХ街ХХ號），于ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判處ХХХХ。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本證明專用于臺灣居民在大陸犯罪的。