（式樣5-3）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
國家賠償費(fèi)用支付申請(qǐng)不予受理決定書
×公賠支不受字〔××××〕×號(hào)
賠償請(qǐng)求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
本機(jī)關(guān)收到賠償請(qǐng)求人提出的國家賠償費(fèi)用支付申請(qǐng)。經(jīng)審查認(rèn)為：······（不予受理的事由）。根據(jù)《國家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第六條第三款的規(guī)定，決定不予受理。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起十日內(nèi)向······（上一級(jí)公安機(jī)關(guān)）申請(qǐng)復(fù)核。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)審查認(rèn)為國家賠償費(fèi)用支付申請(qǐng)不符合申請(qǐng)條件，決定不予受理的文書。
二、賠償請(qǐng)求人為自然人的，“賠償請(qǐng)求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請(qǐng)求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“不予受理的事由”填寫《國家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第六條第三款規(guī)定的情形。
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