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（式樣1-3）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償提交答復通知書

×公賠答字〔××××〕×號

×××（本機關相關辦案部門/賠償義務機關名稱）：

本機關已依法受理×××（賠償請求人姓名/名稱）提出的······（行政賠償/刑事賠償/刑事賠償復議申請）。現將相關材料副本發去，請自收到之日起十個工作日內提交書面答復，并提供相關證據、依據和其他材料。

                                ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交主送單位、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書適用于行政賠償、刑事賠償和刑事賠償復議。

二、本文書是賠償義務機關受理行政賠償、刑事賠償申請后，或者復議機關受理刑事賠償復議申請后，分別通知本機關相關辦案部門或者賠償義務機關提交書面答復及相關證據、依據和其他材料的文書。

三、賠償義務機關或者復議機關應當自受理政賠償、刑事賠償或者刑事賠償復議申請之日起五個工作日內，將本文書及申請材料副本送本機關相關辦案部門或者賠償義務機關。