被處罰人名稱

被處罰人證件名稱

證件號碼

處罰地點

處罰時間

違法事實

及

處罰依據

繳納方式

□1.當場繳納；

□2.限15日內到                         繳納。

罰款金額

（大寫）                    ¥          

告知

事項

1.當事人應終止違法行為并予以糾正；

2.如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起60日內依法向                                          

        申請行政復議，或者自收到本決定書之日起6個月內依法向人民法院起訴；

3.到期不繳納罰款的，稅務機關可自繳款期限屆滿次日起每日按罰款數額的3%加處罰款，加處罰款的數額不超過罰款本數；

4.對處罰決定逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴、又不履行的，稅務機關將依法采取強制執行措施或者申請人民法院強制執行。

執法人員已告知我享有陳述、申辯權利，我陳述、申辯如下：

                                                 經辦人:

                                                           年  月  日

執法人員：            

稅務機關（蓋章）：    

                     年  月  日      

簽收情況：

           經辦人：                                                        

                     年  月  日